Hemorragias durante el embarazo

Se entiende por hemorragia durante el embarazo todo aquel sangrado que se produzca a través de la vagina en cualquier momento del embarazo.

Dr. Juan Luis Alcazar Zambrano Especialista en Ginecología y Obstetricia Consultor. Departamento de Ginecología y Obstetricia CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

¿Qué es?

Se entiende por hemorragia durante el embarazo todo aquel sangrado que se produzca a través de la vagina en cualquier momento del embarazo.

¿Cuáles son sus causas?

Clásicamente las hemorragias durante el embarazo se han divido en dos grandes grupos, aquellas que se producen durante el primer trimestre y aquellas que se producen durante el tercer trimestre. En el caso de las hemorragias que se producen durante el primer trimestre de la gestación, es decir, durante los tres primeros meses, las causas principales son: el aborto, la amenaza de aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica. Pueden existir otras causas distintas, como son lesiones a nivel de la vagina o a nivel del cuello uterino que pueden dar manifestaciones hemorrágicas. En el tercer trimestre, es decir, en los tres últimos meses del embarazo, aunque habría que señalar que también pueden ocurrir antes, las principales causas de hemorragia son la placenta previa (esto quiere decir una placenta que se inserta sobre o muy cerca al cuello uterino), el desprendimiento prematuro de placenta (esto quiere decir que la placenta se desprende antes de su debido tiempo, que sería normalmente después del nacimiento del bebé) y lo que se denomina vasa previa (quiere decir que se rompen unos vasos del cordón que se sitúan por delante de la presentación fetal).

Hemorragias del primer trimestre

Las causas principales de hemorragia durante el primer trimestre son el aborto, la amenaza de aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica. No existe una correlación entre la cantidad del sangrado y la causa que lo provoca. Generalmente va a acompañarse de molestias en el abdomen inferior o incluso de dolor más o menos intenso. En el caso del aborto estas molestias se localizan fundamentalmente en el hipogastrio, mientras que en el caso de embarazo ectópico se encuentra en una o ambas fosas ilíacas. El sangrado asociado a la enfermedad trofoblástica generalmente es sin dolor.

¿Qué debe de hacerse?

Toda aquella paciente que tenga una hemorragia en el primer trimestre debería acudir al ginecólogo para evaluar el estado de la gestación. Es imprescindible practicar un examen pélvico correcto y una ecografía que preferentemente debería realizarse por vía transvaginal. Esta técnica es muy útil para averiguar cuál es la causa del sangrado.

¿Qué tratamiento tiene?

En el caso de que se diagnostique un aborto, el tratamiento puede ser variable y dependerá fundamentalmente de la cuantía del sangrado, de la sintomatología acompañante, fundamentalmente del dolor y de los hallazgos en el examen ecográfico. Puede mantenerse una conducta expectante y esperar que se produzca la evacuación completa del útero de manera espontánea o bien puede practicarse un legrado uterino, bajo anestesia general, con la intención de evacuar quirúrgicamente el útero. Esta última conducta es la practica más habitual. En caso de que se diagnostique un embarazo ectópico, el tratamiento también es igualmente variable dependiendo de las circunstancias clínicas, es decir, de los síntomas que presente la paciente y de los hallazgos ecográficos. En este caso resulta bastante útil realizar además un simple análisis de sangre para determinar la cantidad de la hormona típica del embarazo (BHCG, gonadrotrofina coriónica humana). Así se podría plantear la posibilidad de un tratamiento conservador puramente expectante, la posibilidad de un tratamiento médico mediante la administración de metotrexate por vía sistémica (fármaco que destruye el tejido trofoblástico), la punción transvaginal de la gestación ectópica y la inyección local del metotrexate, o finalmente la posibilidad de un tratamiento quirúrgico, que bien puede ser conservador, es decir, conservando la trompa o bien puede ser radical, lo que implicaría la exéresis de la trompa o salpinguectomía.

Hemorragias del tercer trimestre

Las dos grandes causas de hemorragia del tercer trimestre son la placenta previa o el desprendimiento prematuro de placenta.

¿Cuáles son sus síntomas?

Son bastante característicos en cada uno de ellas. La placenta previa suele producir una hemorragia de sangre roja, fresca, sin que se acompañe de dolor abdominal, mientras que el desprendimiento prematuro de placenta suele ser una sangre oscura, aunque en ocasiones puede ser también roja, y generalmente va a venir acompañado de molestias o de dolor abdominal intenso, debido a las contracciones uterinas.

¿Qué debería de hacer?

En caso de que una paciente manifieste un sangrado en el tercer trimestre de la gestación, debería acudir inmediatamente a un centro hospitalario para ser evaluada adecuadamente. En primer lugar, es necesario un examen físico, aunque no debe practicarse un tacto vaginal para examinar el cuello uterino. Una vez comprobada que la hemorragia procede de la cavidad uterina, debería practicarse inmediatamente una ecografía para determinar la localización de la placenta y si existe o no un desprendimiento placentario. Asímismo, y casi de manera simultánea, debería de realizarse un estudio del bienestar fetal, ya que puede existir un sufrimiento fetal que en ocasiones puede ser severo.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento de esta situación va depender fundamentalmente de la causa que lo provoca, así como de la existencia o no de un deterioro en el estado general de la madre y la existencia o no de un sufrimiento fetal. En caso de que se detecte un sufrimiento fetal importante, sea cual sea la cuantía de la hemorragia o la causa que lo provoca, lo más indicado sería practicar una cesárea, salvo en determinaciones obstétricas muy favorables y siempre y cuando no se trate de una placenta previa oclusiva (la placenta cubre completamente el cuello impidiendo el parto vaginal). En este último caso, está absolutamente contraindicado el parto vaginal y ha de practicarse una cesárea. Si hay un desprendimiento de placenta o se trata de una placenta previa marginal (es decir, la placenta llega al borde del borde del cuello uterino pero no lo cubre) y no existe sufrimiento fetal y existen unas condiciones obstétricas muy favorables (contracciones uterinas adecuadas, presentación fetal cefálica, dilatación avanzada, multiparidad, sangrado escaso) podría intentarse el parto vaginal bajo un control estricto.

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