Enuresis nocturna: el niño que se hace pis en la cama

Enuresis nocturna: el niño que se hace pis en la cama

Es muy raro que un padre acuda a la consulta del pediatra preocupado porque “su hijo se hace pis en la cama”. En la mayoría de las ocasiones habrá otro motivo para ir al médico, y una vez allí, la cuestión se planteará como algo secundario. La enuresis nocturna es uno de los problemas más infradiagnosticados en las consultas de pediatría, en parte porque sigue siendo un tema tabú para los padres, y al que le conceden poca importancia. También para los pediatras son un reto el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.

En términos generales, la enuresis es un trastorno más frecuente en niños que en niñas. Existe una alta relación con antecedentes familiares de enuresis, evidenciándose en dos tercios de los casos un factor genético implicado. A medida que aumenta la edad, el porcentaje de niños afectos es menor, ya que existen casos de remisión espontánea, pero aquéllos que persisten suelen ser más graves en frecuencia y severidad.

Se considera enuresis a las pérdidas involuntarias de orina que tienen lugar exclusivamente durante el sueño. Puede ser primaria, si no ha tenido control de esfínteres previo en un período de tiempo superior a seis meses, o secundaria, en el caso contrario. Uno de los requisitos para considerar a la enuresis como tal es la edad del niño, ya que éste ha de ser suficientemente maduro como para alcanzar la continencia. Por ello, se toman los 5 años como la edad a partir de la cual considerar enuresis, aunque en varones puede optarse por los 6 años como límite, dado que éstos tienen una maduración más tardía que las niñas. La frecuencia de las pérdidas es también clave a la hora de hacer un diagnóstico de enuresis, aceptándose en general una frecuencia superior o igual a 4 noches al mes.

Los pacientes que sufren enuresis suelen tener una vejiga capaz de contener menor volumen de orina, y un aumento de la micción nocturna con respecto a los que no la sufren. Esto último se relaciona con alteraciones en la secreción de una hormona, la ADH u hormona antidiurética, de tal manera que en los niños enuréticos no aumentan los niveles durante la noche, cosa que ocurre de manera normal en el resto de la población. Sin embargo, existen niños que padecen este trastorno sin alteraciones en los niveles de ADH, pero que fabrican más orina durante la noche. En este caso la alteración tiene que ver con el calcio y el sodio, excretados de manera excesiva.

La enuresis también se relaciona con lo que se considera un fallo al despertar, de tal manera que el impulso de hacer pis no les saca del sueño.

Casi todos los casos de enuresis se pueden englobar dentro de retrasos de la maduración. El desarrollo en estos procesos madurativos se puede afectar por múltiples factores como el estrés o las presiones sociales. Así, hechos como el nacimiento de un hermano, el cambio de colegio, el divorcio de los padres, etc.., pueden estar detrás de muchas enuresis. Hay que añadir que la propia enuresis constituye un factor estresante por lo que de estigma tiene a la hora de establecer relaciones sociales.

Existen múltiples enfermedades que pueden ofrecer un diagnóstico alternativo: infecciones de orina, alteraciones anatómicas del aparato urinario, alteraciones neurológicas, diabetes mellitas, diabetes insípida, apneas obstructivas del sueño, estreñimiento, abuso sexual, estreñimiento crónico, crisis epilépticas nocturnas, etc… Ante la sospecha de cualquiera de ellas, el pediatra practicará diversas pruebas diagnósticas que permitan diferenciar las distintas patologías.

Ante todo niño que sufra enuresis una de las cosas que no debemos olvidar es transmitirle que él es capaz de implicarse en su propio tratamiento, y tratar de reducir los sentimientos de culpa o de vergüenza. La familia es un pilar fundamental para conseguir esto. Se deben suprimir los pañales en la noche, y en su lugar usar protectores de colchón. Las recomendaciones irán encaminadas al aumento del consumo de líquido durante el día para ir aumentando la capacidad de llenado de la vejiga, y disminuir el consumo a última hora de la tarde. Se han de evitar las bebidas diuréticas, entre ellas las que llevan cafeína. Otra de las cuestiones importantes es entrenar al niño para que cuando realice una micción lo haga de manera completa, sin prisas por irse a realizar cualquier otra actividad, para evitar lo que se conoce como “residuo postmiccional”, que queda en la vejiga de forma prolongada hasta la siguiente vez que vaya al baño, haciendo presión sobre la vejiga y dando lugar consecuentemente a una progresiva disfunción de ésta. Se utilizan habitualmente en niños con enuresis los calendarios miccionales, en los que el propio paciente junto con su familia rellenan diariamente con soles o con caras alegres los días secos, y con nubes o caras tristes los días en que el niño ha mojado la cama. Se combina con un sistema de recompensa (nunca de castigo) cuando reúne unas cuantas noches secas seguidas.

Se recomienda despertar al niño durante la noche para que haga pis, de modo que cada día se hará un poco más temprano. Existen además diversos entrenamientos conductuales, tales como cambiar cama y pijama, y despertar de modo programado y frecuente al niño durante la noche (la primera noche, cada hora, y el resto de las noches una sola vez pero cada vez más temprano). Se pueden combinar estos métodos con las alarmas, que son aparatos que detectan la distensión de la vejiga y despiertan al paciente para que inhiba el reflejo de la micción.

Por último, el fármaco usados en la enuresis actualmente es la desmopresina, derivada sintética de la ADH, que se puede administrar por vía oral o por vía intranasal. Se trata de un fármaco rápido, que consigue efectos en la primera semana de tratamiento. El problema es que un porcentaje alto de los niños tratados con desmopresina recae al retirar el fármaco, por lo que se hace de manera escalonada para minimizar este hecho.

En general, alarmas y desmopresina son los dos elementos con los que más se manejan las enuresis en nuestras consultas.

No debemos olvidar nunca que la enuresis constituye un verdadero problema para la familia y para el niño, por lo que debemos retirar esa etiqueta de “sin importancia” y ofrecer una terapia adecuada a cada paciente.

MARIA AMPARO CARREÑO BELTRAN

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